| 康眾(上海)企業(yè)咨詢服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“康眾”)總裁兼首席執(zhí)行官約翰·杜梅卡在接受記者采訪時(shí)透露，目前公司以TPA形式為中國(guó)醫(yī)療企業(yè)提供服務(wù)，但還是希望通過(guò)直接投資、成立保險(xiǎn)公司的方式參與中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)，“我們最快將在2011年上半年獲得中國(guó)保監(jiān)會(huì)的牌照”。
康眾是WellPoint、Combined Benefits Management、Premera藍(lán)十字、愛達(dá)荷州藍(lán)十字這4家美國(guó)健康險(xiǎn)公司抱團(tuán)組建的WPMI公司在中國(guó)成立的第一家商業(yè)實(shí)體，主要為中國(guó)保險(xiǎn)公司提供理賠處理、風(fēng)險(xiǎn)控制等服務(wù)。此前，瑞士再保險(xiǎn)也在中國(guó)成立了一家全資TPA機(jī)構(gòu)——北京鵬瑞咨詢服務(wù)公司，為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保單持有人和雇主提供第三方管理服務(wù)。
所謂TPA介入醫(yī)療健康保險(xiǎn)的模式是指：保險(xiǎn)公司與TPA簽署協(xié)議，委托TPA為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用理賠管理工作，當(dāng)被保險(xiǎn)人接受住院治療時(shí)，醫(yī)院首先通知TPA，TPA對(duì)醫(yī)院的診斷及醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算作預(yù)審核，醫(yī)院在TPA的預(yù)授權(quán)下開展治療活動(dòng)，當(dāng)被保險(xiǎn)人出院時(shí)，醫(yī)院將醫(yī)療費(fèi)用清單傳輸?shù)絋PA，經(jīng)審核同意后直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需被保險(xiǎn)人支付現(xiàn)金。
實(shí)際上，保險(xiǎn)公司是將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的后臺(tái)處理(主要是醫(yī)療服務(wù)管理、客戶服務(wù)和理賠處理)外包給TPA，根據(jù)保單數(shù)量和服務(wù)范圍，向TPA支付一定比例的服務(wù)費(fèi)用。
有資深保險(xiǎn)業(yè)人士指出，TPA是一種淺層次的合作，在短期內(nèi)難以解決過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度用藥的根本性問(wèn)題。要降低賠付率還要寄希望于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的股權(quán)合作。
與上述兩家外資巨頭不同，DKV選擇了直接參股中國(guó)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的方式。作為中國(guó)人保健康險(xiǎn)外方股東，目前DKV持有其19％的股份，并直接參與該公司的經(jīng)營(yíng)管理和產(chǎn)品設(shè)計(jì)。
外資機(jī)構(gòu)短期內(nèi)難有作為
“受制于業(yè)務(wù)發(fā)展模式，外資短時(shí)間內(nèi)要在醫(yī)療健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上有所作為難度很大。”昨日，保險(xiǎn)業(yè)資深人士在接受記者采訪時(shí)稱。他同時(shí)指出，與外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相比，中資壽險(xiǎn)公司才是專業(yè)健康險(xiǎn)公司的主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。
中國(guó)人保健康險(xiǎn)上海分公司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，盡管外資險(xiǎn)企在歐美具有很強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，但是中國(guó)的保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其缺乏認(rèn)知度，獲得業(yè)內(nèi)認(rèn)可尚需時(shí)日。
中資壽險(xiǎn)公司可以通過(guò)附加險(xiǎn)的形式，向消費(fèi)者提供健康險(xiǎn)服務(wù)，給專業(yè)健康險(xiǎn)公司展業(yè)制造了不少麻煩。該負(fù)責(zé)人稱，“雖然市場(chǎng)潛力巨大，但是健康險(xiǎn)在中國(guó)仍處于起步階段，需要解決和攻克的難點(diǎn)還有很多。”
但不少保險(xiǎn)業(yè)專家仍對(duì)專業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展寄予厚望。大部分被訪者認(rèn)為，專業(yè)健康險(xiǎn)公司在為保戶服務(wù)過(guò)程中是自身利益的維護(hù)者，更是保戶利益的維護(hù)者。在提供健康醫(yī)療保障同時(shí)，還為保戶提供細(xì)致的健康管理服務(wù)，提供防病、治病全程服務(wù)。 本新聞共 2頁(yè),當(dāng)前在第 2頁(yè) 1 2
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